Términos del seguro que debe saber

Un copago es una tarifa fija que paga cuando visita a un proveedor. Es una cantidad fija de dinero que usted paga por un servicio cubierto.

Los servicios de atención médica que están cubiertos por una disposición de beneficios específica del plan de seguro médico no están excluidos del plan. Se considera que son médicamente necesarios según las políticas médicas del plan y los paga el plan.

Un deducible es la cantidad que paga por los servicios de atención médica antes de que su seguro médico comience a pagar.

Una Explicación de beneficios es una declaración que describe los costos de la atención médica recibida. Explica qué parte de un reclamo (una solicitud de pago presentada por su proveedor de atención médica por artículos o servicios cubiertos) se pagó al proveedor de atención médica y qué será responsable de pagar. 

Cómo calcular los gastos médicos de bolsillo

¿Qué gastos se pueden destinar a alcanzar el máximo de gastos de bolsillo?

Independientemente de su cobertura médica, todavía hay algunos gastos de bolsillo. Aunque no todos los costos se destinarán a su límite de gastos de bolsillo, la mayoría de los costos compartidos sí lo hacen. El costo compartido se refiere a los gastos que usted paga por las recetas médicas y los servicios cubiertos.

¿Quién paga la prima del seguro médico?

Si un empleado recibe cobertura de atención médica mediante su trabajo, el empleador pagará una prima mensual total o parcial. La mayoría de las empresas exigirán que los empleados paguen un cierto porcentaje de las primas mensuales que se deducirán del cheque de pago de un empleado. El empleador entonces cubrirá el resto de los pagos.

Si está desempleado o trabaja por cuenta propia y compra un seguro médico individual, usted es totalmente responsable de los pagos de la prima mensual. Sin embargo, los planes médicos que cumplen la ACA dan créditos fiscales o subsidios para las primas que permiten a las personas comprar una cobertura individual mediante el Mercado. Para calificar para los créditos fiscales, sus ingresos no deben exceder el 400 por ciento del nivel federal de pobreza y no  puede acceder a una cobertura básica asequible de su empleador o el empleador de su pareja.

¿Qué determina las tarifas de las primas?

Muchos  factores afectan la cantidad que paga en primas. Incluso si dos personas obtienen la misma  póliza de seguro, es posible que no tengan la misma cantidad de prima, dependiendo de los factores subyacentes. Algunos de los factores que pueden afectar las tarifas de las primas del seguro médico son  condiciones médicas y estilo de vida. Estos factores incluyen:

•       Edad: su edad es uno de los mayores determinantes de los pagos de su prima. Las personas más jóvenes con frecuencia pagan primas más bajas porque no ven al médico regularmente y tienen menos problemas médicos que los adultos mayores.
•       Lugar: su lugar también afectará sus tarifas de las primas. Para factores como el acceso limitado a comida saludable o incluso el clima, los americanos que residen en la misma área geográfica pueden tener riesgos de salud similares. Por esa razón, las aseguradoras pueden considerar su lugar al decidir su prima. Del mismo modo, es posible que los servicios de seguros solo estén disponibles en áreas seleccionadas, lo que dificulta encontrar opciones de primas más bajas.
•       Categoría del plan: los planes de seguro se agrupan en diferentes niveles de metal como Bronze (bronce), Silver (plata), Gold (oro) y Platinum (platino). Cada nivel de metal está diseñado para pagar un diferente porcentaje de costos médicos; el nivel Platinum atrae la prima más alta mientras que el Bronze paga la menor.
•       Tamaño de la familia: si está comprando un seguro médico para su cónyuge o hijos, pagará más por cualquier miembro agregado al plan.
•       El consumo de tabaco: es probable que las personas que fuman o usan productos de tabaco con regularidad paguen primas más altas que los no consumidores de tabaco. Esto se debe a            su mayor riesgo de enfermedades causadas por el consumo excesivo de productos de tabaco.