Cómo funciona el seguro médico

EPO significa “Organización de proveedores exclusivos”. A menudo se le llama red estrecha. Es similar a una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) en que tiene una red exclusiva de proveedores y no cubre la mayoría de la atención fuera de la red. Sin embargo, una EPO permite que el paciente visite a cualquier proveedor de su red sin la remisión de su PCP.

PPO es una organización de proveedores preferidos. Las PPO ofrecen una red más amplia de médicos y hospitales para elegir. Sin embargo, los gastos de bolsillo son generalmente más altos.

HMO es una Organización de Mantenimiento de la Salud. Este tipo de plan ofrece una red local de médicos y hospitales, pero exige una remisión de un PCP para visitar a otros proveedores. Las HMO suelen tener una prima mensual más baja.

Los miembros del plan de Ascension Personalized Care tendrán acceso a todos los centros de atención y proveedores de Ascension en su región.

• Los miembros que viven en Michigan tendrán acceso a 9 hospitales Ascension y más de 1,100 proveedores.
• Los miembros que viven en Indiana tendrán acceso a 11 hospitales Ascension y más de 1,000 proveedores.
• Los miembros que viven en Kansas tendrán acceso a 4 hospitales Ascension y cerca de 100 proveedores. 
• Los miembros que viven en Tennessee tendrán acceso a 8 hospitales Ascension y más de 1,500 proveedores. 
• Los miembros que viven en Texas tendrán acceso a 9 hospitales Ascension y más de 4,000 proveedores. 

Deducible

El deducible es la cantidad que paga por los servicios de atención médica antes de que su seguro médico comience a pagar.

Por ejemplo: Tiene un deducible de $1,000. Pagará todos sus gastos de atención médica hasta $1,000. Una vez que alcance los $1,000, compartirá el costo de su plan pagando el coseguro.

Coseguro

El coseguro es la cantidad que paga después de alcanzar su deducible. Su seguro pagará una parte de la factura médica y usted será responsable del resto.

Por ejemplo: Recibe una factura médica de $500. Ahora que alcanzó su deducible, su seguro establece que pagarán el 80% de la factura y usted pagará el 20%. El seguro ahora es responsable de $400 y usted es responsable de $100.

Copago

Un copago es una tarifa fija que paga cuando visita al médico. Es una cantidad fija de dinero que usted paga por un servicio cubierto. Las cantidades de los copagos con frecuencia se mencionan en su tarjeta de identificación. Su seguro determinará la cantidad del copago por cada servicio.

Por ejemplo: Debe visitar a su PCP. Tiene un copago de $25. Cuando se registre y presente su seguro, se le pedirá que haga un pago de $25 para ver al médico.

Prima

Una prima es la cantidad que paga mensualmente para tener cobertura de seguro médico. Además de su prima, es posible que deba pagar un deducible, copago o coseguro. Puede calificar para un subsidio que reducirá el costo de su prima mediante la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio.

Un gasto de bolsillo máximo es la mayor cantidad de dinero que usted tendrá que pagar durante el año del plan. Una vez que se alcance este máximo de gastos de bolsillo, el plan de seguro médico cubrirá todo al 100%.

Por ejemplo: Tiene un plan médico con un deducible de $1,000, 20% de coseguro y un máximo de gastos de bolsillo de $2,500. Tiene una cirugía a principios de año y recibe facturas por $1,000. Usted paga estas facturas que se aplican a su deducible y a sus gastos de bolsillo. Continúa recibiendo facturas y paga el 20% de esas facturas hasta llegar a $1,500. Ahora ha pagado $2,500 en gastos de bolsillo y su plan médico comenzará a pagar el 100% de los costos cubiertos por el resto del año del plan.

Un año del plan son los 12 meses entre la fecha en que su cobertura de beneficios entra en vigor (comienza) y la fecha en que finaliza su cobertura.

Por ejemplo: Su cobertura comienza el 1 de enero y finaliza el 31 de diciembre.

Los médicos dentro de la red están contratados con un plan de seguro para ofrecer una tarifa con descuento. Los médicos fuera de la red no han aceptado la tarifa con descuento. No se harán pagos a un médico o centro fuera de la red a través de Ascension Custom Care, a menos que se trate de una emergencia.

Por ejemplo: Ve a un médico dentro de la red que cobra $500. Se aplica un descuento debido a la tarifa negociada. El descuento es de $50. Su plan médico pagará $400. Pagará el resto, que son $50.

Los beneficios médicos esenciales (EHB) son un conjunto de 10 servicios que cada plan médico debe cubrir en virtud de la Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio. Estos 10 beneficios médicos esenciales son:

1. Servicios para paciente ambulatorio (también conocido como atención médica ambulatoria). Esto incluye todos los servicios que puede recibir sin permanecer en el hospital).
2. Servicios de emergencias
3. Hospitalización
4. Atención durante el embarazo, maternidad y de recién nacidos
5. Servicios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias, incluyendo el tratamiento de salud conductual
6. Medicamentos con receta médica
7. Servicios y dispositivos de rehabilitación y de habilitación
8. Servicios de laboratorio
9. Servicios de prevención y bienestar y manejo de enfermedades crónicas
10. Servicios pediátricos, incluyendo la atención médica oral y de la vista (la cobertura dental y de la vista para adultos no son beneficios de salud esenciales).